Ansökan om förlängt hämtningsintervall för fettavskiljare

Jag har tagit del av informationen på föregående sida och är medveten om att avgifter tillkommer enligt gällande taxa. *

Ja

Företagsnamn *

Organisationsnummer (XXXXXXXX-XXXX) *

Adress *

Postnummer *

Ort *

Kontaktperson *

E-postadress till kontaktperson *

Telefonnummer till kontaktperson *

Är fakturauppgifter samma som oavn? *

Ja

Nej

Fakturamottagare *

Adress *

Postnummer *

Ort *

Eventuell fakturareferens

Fastighetsägare *

Fastighetsbeteckning *

Verksamheten/lokalens namn *

Adress *

Postnummer *

Ort *

Ditt ärende är sparat